断肢再植术之清创术

　　清创术不是重要的手术步骤，也是对断离肢体各部分组织创伤情况进一步全面了解的过程。这对于决定再植手术计划是比较其重要的。因此清创时要舍得花费一定的时间，既要进行的清创，又要详细的了解判断伤情，为是否再植打下基础。

　　(1)一般清创处理：先用无菌肥皂水和消毒毛刷洗刷断离肢体的两断端患肢，其范围应当距断端20cm，并用大量等渗盐水冲洗。然后再消毒、铺无菌巾，去除异物，对于散在于软组织中的异物，如无法缓解者，可考虑将这部分组织解剖开进行处理或将这部分组织一并切除。

　　为了争取时间。一般应分2组对皮肤、肌肉、肌腱、骨端分别进行清创处理：一组处理断离肢体的近段：另一组处理断离肢体的远段，两组医师在清创过程中应将创面的各部分组织创伤情况，切除的长度及时互通情况，以利再植手术过程中进一步修整手术方案。

　　(2)断肢近侧残端清创：一般可以根据组织的断面是否出血及组织的形态、色泽等判断组织的生活情况，决定取舍。在具体操作时需由外向里。由浅到深地按解剖层次进行修剪、切割坏死无生机的组织。在切除失活组织之前较好先找出主要的神经和血管，用黑色丝线结扎其断端作为标志以备再植时容易寻找。

　　严重污染的骨关节断端应当用咬骨钳咬去一部分显露出新鲜的断面，未完全断离的骨骼片，如果没有较好的污染，仍应保留，不可轻易丢弃。

　　对于大部断离的肢体，虽然相连接的软组织不多，只要还有生机，仍要注意保留，因为这些软组织中的毛细血管和淋巴管对肢体的存活有益。

　　(3)断肢远段的清创：由于没有血供，所以不能从有无出血来判断组织是否有活力。因此，应根据经验，从每种组织的形态、色泽以及损伤、污染程度判断组织的生活情况，决定去留。凡皮肤有广泛而严重的撕脱，皮肤呈紫褐色，有皮内血肿，或由于重物碾轧，皮肤被压得很薄，且与皮下组织脱离者，则应视为失去活力的皮肤，应予切除。撕裂性损伤时，常伴有一长段皮肤如袖套状从断离肢体近端撕下。对于这种撕脱性断肢的皮肤，如无较好损伤，可暂且不予切除，尤其是浅静脉更需保护。待血循环恢复之后，注意观察该皮瓣血运情况，如血运良好，可利用此皮瓣遮盖伤口，予以缝合。如血运较差，应切除其皮下脂肪，修剪成中厚皮片以做植皮之用。

　　肌肉失去血液供应3～4h后，对一般刺激的反应常较迟钝，所以，断肢远段肌肉的去留应主要根据肌肉纤维的颜色、弹性、肌腹的完整性以及肌肉内有无血肿等形态变化来判断。

　　肌腱的切除范围，应根据肌腱是否保持正常的光泽、腱旁膜是否完整以及肌腱的形态来决定。形态较为完整的肌腱应于保留，对不必要的肌腱应予切除，以免术后粘连。

　　对神经的去留问题，更应在清创时细致观察判断，形态较完整的神经尽量保留，去留多少缝合神经时再做考虑。

　　一般清创后，创面再次进行冲洗，更换手套和手术器械。铺盖的无菌巾也应更换。然后才能进行再植手术。