断指再植三级预防护理

　　我国断指再植的水平已跨入了国际领先水平，而且存活率可达90%，但对再植后功能康复还缺乏足够的重视。我院通过重视离断指保存、成活指功能康复的院外护理指导工作，再植术后认真做好各项基础护理，及时抢救，减少各种干扰因素。使患者断指再植术后，从外形、感觉、功能、康复程度均达到预期效果。现报告如下。

　　1 三级预防方法

　　1.1 一级预防 减少事故发生，注意工作稳妥，遵守交通，重视社会治安管理，提高自身稳妥意识，减少事故发生。在33例患者中，工伤11例(砸伤3例、切割伤5例、碾砸伤3例)、交通事故8例、社区2例(均为小区运动设施使用不当所致)、家庭7例(门夹伤3例、刀切伤3例、桌子夹伤1例)、社会治安5例(挤压伤2例，刀切伤3例)。

　　干扰因素：稳妥意识薄弱，违反工作稳妥设施，藐视交通法规，缺乏法制观念，缺乏生活常识，思想道德修养差。

　　2. 二级预防

　　2.1 离断指的保存

　　(1)不完全离断指用简单夹板固定制动。完全离断时，迅速找寻离断指，减少断指污染。现场用3～5层干净纱布(较好用无菌纱布)包裹离断指，放入1～2层塑料袋内，扎紧袋口，再放进瓶子里(较好是保温瓶)，注意避免冰水渗入离断指。勿将离断指浸泡在新洁尔灭、酒精、等渗盐水、葡萄糖液中，以免造成断指失去再植条件。

　　(2)指导伤者用干净纱布裹伤口，加压包扎止血，注意定时放松，一般1h放松1次，防止近端血管、神经损伤加重。

　　(3)争取时间，以最快速度将伤者和离断指送往医院。

　　干扰因素：

　　(1)信息设备障碍，缺乏知识来源，特别是贫穷落后的边远山区。其中有1例患者是因为运送途中加压包扎时间过长，断指近端缺血坏死，丧失再植机会;

　　(2)未能确切了解现场具体情况，如受伤类型(切割性、辗轧性、挤压性、撕裂性)、伤口污染程度、伤者生命情况等;

　　(3)现场拖延时间过长，如交通事故，找寻离断指和保存离断指的时间过长;

　　(4)经济条件的影响，放弃再植手术;(5)现场离医院较远，缺乏交通工具。

　　2.2 术后护理

　　(1)按医嘱准确、及时使用“三抗”疗法，即抗凝、抗炎、抗痉挛。常用的有丹参、罂粟碱、头孢类药物等。

　　(2)做好一心、二意、三查、四对基础护理：

　　①一心：护士和患者团结一心做好离断指成活工作。护士严格按照护理操作规程做好各项护理操作，患者听从医护人员指导，做到禁吸烟、禁憋尿、饮食禁辛辣、配合理疗，如局部高压氧疗、太阳灯照射、超短波电疗等。

　　②二意：注意患者生活起居，避免便秘，防止尿潴留，以及注意疼痛情况。

　　③三查：病房、患者和手指温度。病房温度保持在22℃～26℃，患者术后温度控制在38℃以下。

　　④四对：对照健指与伤指的温度、肤色、肿胀程度、毛细血管充盈度。伤指温度略高1℃～2℃，颜色偏红，指腹饱满，指压试验1～2s内恢复。如果温度低于4℃～5℃为血循环危象;肤色转苍白或灰紫为动脉痉挛或栓塞;变为暗紫色则是静脉回流受阻;指腹降低或增高且变硬，多为动脉供血障碍与静脉回流不畅。

　　干扰因素：

　　(1)受外伤影响、情绪失控;

　　(2)生活习惯受约束，缺乏治疗信心。有一患者术后3天，偷偷去洗手间抽烟，引起血管痉挛，挽救失败;

　　(3)对治疗工作理解程度配合欠缺，如拒绝使用理疗设施。有1例患者术后3天停止局部氧疗，指腹变软，指色变暗，经及时抢救，转危为安;

　　(4)受经济影响，营养补充不足，早期出院。有1例患者因术后未能配合使用有效抗生素，个人体质差，又不能及时补充营养，致感染未能控制，4天发展成气性坏疽;

　　(5)局部制动失控，如下床大小便牵动伤口，形成微血管危象;

　　(6)再植指受室内温度、烤灯、暴露时间、紧张等因素影响肤温，室内光线也影响肤色的观察。

　　2.3 三级预防 成活指功能康复训练：

　　(1)继续配合系列物理疗法，如电脑中频电疗仪、神经损伤治疗仪、红外线治疗仪、周林频谱仪和康复训练器材、手指练功器等。

　　(2)根据伤指成活情况，早期指导患者做术肢健康关节的活动，如腕关节、指间关节、掌指关节做轻微伸屈活动，防止失用性肌萎缩及关节僵直。

　　(3)2周后鼓励患者用健指与患指练习夹持纸张、书本、报纸、毛巾、被套等。

　　(4)术后3～4周拔除内固定后，开始重点功能锻炼。

　　①主动屈伸掌指关节和指间关节，循序渐进练习，直到感觉关节部位有轻微的酸痛为止。

　　②被动屈伸各关节，再配合我院自制中药舒筋洗熏洗，温通膏按摩后，屈伸角度可加大。

　　③抗阻力练习：用捏皮球的方法锻炼再植指屈伸、内收及对掌肌力，用挑橡皮筋网的方法锻炼再植指伸屈及外展肌力。每个动作持续用力3～4s，重复10～20次，直至局部有疲劳感为止。

　　④虎口张大训练[3]：指导患者将伤手放在大腿上撑压或放在分指板上训练以撑大虎口。

　　⑤技能训练：穿衣、抓小球、拧毛巾、练习写字、执筷、扣纽扣等日常生活动作。

　　⑥指导患者定期复诊，随时咨询。

　　干扰因素：

　　(1)患者受经济、家庭条件影响，早期出院后缺乏各项训练条件设施及有效监控，亦无医护人员指导功能锻炼;

　　(2)患者缺乏疼痛耐受力，未能持续训练，影响康复效果;

　　(3)缺乏训练主动性，疏于训练，与家人同情、帮助也有一定关系;

　　(4)缺乏康复信心，部分患者拔钢针后拒绝复诊;

　　(5)失访，病历填写资料与真实不符，或地域遥远。1例患者因经济困难，再植术后7天出院，随访失效，算功能恢复失败。